柘荣县水门铸造有限公司“6.10”事故调查报告
2017年11月23日 来源: 作者: 浏览次数:531

2017年6月10日凌晨,柘荣县水门铸造有限公司一名工人在操作台作业跌入炉坑内受伤昏迷,经送医院抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经柘荣县人民政府批准,2017年6月17日,成立了由县安监局局长温科强任组长,经商局、公安局、监察局、安监局、总工会、城郊乡人民政府等单位有关人员参加的柘荣县水门铸造有限公司“6.10”事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请柘荣县检察院派员参加,开展事故调查工作。公安机关尸检时间三个月,按规定,这部分时间不计入调查时间。

事故调查组通过现场勘验、询问证人,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对生产经营单位和相关责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

福建省瓯昌顺铸业有限公司(由包括郑国奉在内的11个股东共同出资组建,下辖实际独立经营的14个车间)成立于2014年1月17日,营业执照统一社会信用代码:91350926091354022W,法人代表:孙洪开,注册资本为伍佰万元整,经营范围:阀门、机械配件、五金工具、铸件、剪刀机械设备、剪刀生产销售。营业期限:2014年1月17日至2034年1月16日。

2014年7月29日,为了弥补福建省瓯昌顺铸业有限公司的用电困难,以公司股东郑国奉的个人名义注册成立柘荣县水门铸造有限公司,营业执照统一社会信用代码:91350926310706455D,法人代表郑国奉,并以柘荣县水门铸造有限公司的名义向供电部门申请了七台变压器,随即将这些变压器交与瓯昌顺铸业有限公司统一使用,郑国奉车间仍然在福建省瓯昌顺铸业有限公司的框架内独立运营,柘荣县水门铸造有限公司尚未实际开展生产经营活动。

    二、事故经过及救援过程

2017年6月10日凌晨,福建省瓯昌顺铸业有限公司郑国奉车间一名工人在炉台作业时跌入炉坑受伤昏迷,车间负责人郑国奉将伤者送医院抢救无效死亡。目前,善后工作已得到妥善处理。

死者信息:苏天军,男,汉族,籍贯:河南省临颍县,身份证号码:411122198202012032文化程度:初中,住址:河南省临颍县巨陵镇齐庄村150号

三、事故原因及性质

(一)事故直接原因

苏天军违章在炉台大量堆积废铁料,大面积占用自身操作平台,在继续吊装废铁料过程中被杂乱堆放废铁料绊倒跌入炉坑,造成脊椎损伤引起呼吸、循环衰竭导致死亡。苏天军的违章作业行为是导致事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、苏天军违纪未戴安全帽;

2、炉台距离地面1.6米,距离2.25平方米的炉坑2.7米,但是炉台工作平台未设临边护栏,也未设置安全警示标志;

3、苏天军上岗前未经安全教育培训。

(三)事故性质

经调查认定,柘荣县水门铸造有限公司“6.10”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任处理建议

(一)事故有关人员处理建议

1、苏天军,男,汉族,籍贯:河南省临颍县,身份证号码:411122198202012032。苏天军违章在炉台大量堆积废铁料,大面积占用自身操作平台,在在继续吊装废铁料时被杂乱堆放废铁料绊倒跌入炉坑,致使其死亡。苏天军的违章作业行为是导致事故发生的直接原因。鉴于苏天军已经在这起事故中死亡,建议不再追究其责任。

2、事故涉及刑事犯罪的,由公安机关立案调查。

(二)事故责任单位处理建议

福建省瓯昌顺铸业有限公司,作为郑国奉车间的法定责任主体,公司未明确制定包括郑国奉在内的11位车间实际控制人(股东)的安全生产责任制、责任范围和考核标准,未对苏天军进行岗前安全教育培训,未及时发现炉台作业可能导致作业人员坠落的安全隐患,也未设置安全警示标志,对这起事故的发生负有责任,建议县安监局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

(一)福建省瓯昌顺铸业有限公司应吸取教训,举一反三,进一步做好公司的安全生产工作,防止类似事故再次发生。

1.安全制度:制定并落实全员安全生产岗位责任制,确实把隐患排查制度落到实处,加强日常安全检查,及时制止员工的违章违纪行为。

2.安全措施:全面排查安全隐患,设置规范的临边防护设施和安全警示标志,加强对临时用电、动火作业、起重吊装等危险作业的现场管理,消除事故隐患。

3.安全教育:严格落实全员岗前、转岗安全生产教育培训制度,杜绝无证上岗、违章指挥、违章作业行为。

4.思想认识:要牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,强化“以人为本、科学发展”的安全理念,正确处理安全与生产、安全与效益的关系。要牢固树立企业是安全生产的责任主体,要依法确保企业的安全投入,落实各项安全防范措施,完善安全生产条件,提高事故的防御能力。

)县经商局应切实贯彻管行业必须管安全的原则,加强对行业所属企业的安全管理,督促企业真正落实主体责任。

)县安监局应结合县政府批复的年度安全生产检查计划,加大对工业企业的监督检查力度,依法查处企业的违法违规行为。

)城郊乡人民政府应落实属地管理责任,进一步督促企业遵守相关法律法规,切实落实企业主体责任,推动企业安全生产标准化规范运行。

)福建省瓯昌顺铸业有限公司在一个月内,将落实整改情况上报县政府办、县安办、县经商局。

)县经商局、安监局、城郊乡人民政府在一个月内,将相关行业检查整改情况上报县政府办、县安办。

)县安监局在一个月内,将相关单位和责任人员的处理结果上报县政府办和县安办。

 

附件:1. 柘荣县水门铸造有限公司“6.10”事故调查组组成人员签名

2. 柘荣县水门铸造有限公司“6.10”事故死亡人员简况

                   柘荣县水门铸造有限公司“6.10”事故调查组(县政府安办代章)

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