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柘荣县人民政府办公室关于印发
柘荣县“1+1+X”家庭医生团队签约服务实施方案的通知
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 柘政办〔2017〕114号

 

各乡(镇)人民政府、县直有关部门:

经县政府同意,现将《柘荣县“1+1+X”家庭医生团队签约服务工作方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

柘荣县人民政府办公室

2017年9月21日

  

 

柘荣县“1+1+X”家庭医生

团队签约服务实施方案

 

为转变医疗卫生服务模式和服务理念,构建新型和谐医患关系,发挥基层医疗卫生机构在三级医疗卫生体系中的网底功能和“健康守门人”作用,提高医疗服务体系整体效率,根据《国务院医改办等部门关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)、《福建省委办公室 福建省人民政府办公室关于进一步深化基层卫生医药体制综合改革意见》(试行)(闽委改办发〔2016〕44号)、《宁德市人民政府关于印发<宁德市推行分级诊疗制度建设实施方案(试行)>的通知》(宁政文〔2016〕129号)和《宁德市人民政府办公室关于印发宁德市“1+1+X”家庭医生团队签约服务实施方案的通知》(宁政办〔2017〕130号)等文件精神,结合我县实际,现就推进家庭医生团队签约服务工作,制定本实施方案。

一、指导思想

通过开展“1+1+X”家庭医生团队签约服务,整合基层医疗卫生机构、二级以上医院和社会力量等各方人力资源,共同参与团队服务,形成优势互补,突出重点人群,兼顾全体居民,逐步形成以家庭医生(首席医生或全科医生,以下简称家庭医生)为主与城乡居民“一对一”的契约式服务关系,使居民获得综合、连续、主动、可及的基本医疗和公共卫生服务,促进基层首诊、双向转诊和公立医院与基层医疗卫生服务机构分工协作机制形成。

二、基本原则

(一)坚持公益性质。基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容,要牢固树立便民、利民和惠民意识,始终坚持公益性质。

(二)坚持防治结合。以健康管理、综合服务为导向,努力提高基层医疗卫生服务能力,促进医疗和预防的有效融合,让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。

(三)坚持自愿签约。广泛宣传发动,充分告知签约服务具体内容及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下,居民自主选择家庭医生,签订服务协议,享受约定服务。

(四)坚持循序渐进。重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。在完成试点的基础上总结经验,完善方案,稳步推进,务求实效。

三、工作目标

(一)总体目标

通过开展“1+1+X”家庭医生团队签约服务,推动基层医疗卫生服务向健康管理转型,逐步建立起既能守健康、又能守费用的双重守门人新制度;促进家庭医生实际收入待遇与签约服务的数量相挂钩,推进建立多劳多得、优绩优酬的考核分配新机制;引导家庭医生提升业务素质,努力建立基层首诊、分级诊疗的服务新模式。

(二)具体目标

2017年起,通过以政府主导、首席医生(全科医生)为主体、服务团队为依托、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障,在辖区初步建立以居民需求为导向,提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务。2017年底辖区内城乡户籍人口签约率达到30%以上。重点人群签约率达到60%以上,建档立卡农村贫困人口,包括扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象和计划生育特殊家庭户签约率达到100%。到2020年,签约服务工作将扩大到全县,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。 

四、服务模式

(一)团队构建和职责分工。家庭医生团队主要以“1+1+X”模式组成。其中“1+1”为:1名县级以上医院专科医师作为团队指导老师;1名基层全科医生负责指导签约病人就诊、转诊和随访管理,开展慢性病联合诊疗门诊的医疗服务,落实督促专科医师诊疗方案的执行;“X”由社区护理、公卫、中医、村医等医技人员组成,根据自身工作职责和资源优势,适时协同团队开展医疗服务。每个团队限定服务2000人,其中高血压、糖尿病等慢性病患者控制在1200人内。

(二)服务对象和签约方式。签约约对象以辖区内户籍人口为主,优先满足高血压、糖尿病等慢性病患者和老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群。原则上,居民或家庭应就近与居住地辖区基层医疗卫生机构签约,自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。签约期限以年为单位,首次签约自签约之日起至次年的12月31日为一个服务周期,此后以每年1月1日至12月31日为一个周期。协议到期签约家庭可以续约、终止或另选签约医生。

(三)签约服务流程。辖区内居民凭身份证和社会保障卡等有效证件到所在辖区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或指定地点办理签约服务手续,签约家庭医生作为签约第一责任人负责与签约对象签订服务协议并组织实施。各级医疗机构要以“预约门诊——定点医疗——基层首诊——双向转诊”为主要路径,有效实现“防治结合”的服务内涵。对签约管理或需要提供特殊服务(包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等)的签约居民,签约机构应提供预约门诊服务。签约居民通过预约或直接到签约医疗机构就诊,签约医生对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作实施首诊负责制。对符合转诊指征确需上转的患者,由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜,转诊患者优先获得转入医疗机构的专家门诊、大型仪器设备检查及住院等服务。对符合转回基层医疗机构的患者,转回下级医疗机构。

五、服务内容

家庭医生服务团队对签约对象提供疾病诊疗、公共卫生干预为基础的健康管理服务。在开展一般常见病、多发病诊疗等基本医疗和国家基本公共卫生服务等基础性签约服务内容的基础上,针对签约对象的健康状况和需求,为签约对象制定不同类型的差别化、个性化的签约健康服务内容,不断丰富签约服务内涵。

(一)家庭医生门诊。开展家庭医生预约诊疗服务,引导签约对象选择基层家庭医生首诊。签约对象在约定时段至签约家庭医生处就诊,可享受优先就诊、优先预约上级医院专科医生等服务。探索开展社区“家庭医生工作站”项目,通过优化社区卫生服务中心场所功能布局、设备配置、信息化技术支撑等,实现签约服务、基层首诊、远程门诊、上下转诊、健康管理等一站式的家庭医生签约服务,并在上级医院设立“家庭医生远程门诊中心”,对接基层家庭医生签约服务人群远程诊疗、预约检查和住院等双向转诊需求。

(二)家庭医生健康管理。家庭医生全面了解掌握患者既往史、治疗史、血压、血糖及其他生命体征控制效果,建立规范化的签约居民健康档案,根据患者病情轻重和治疗干预情况进行分类管理,对健康人群开展健康教育,控制健康危险因素;对高危人群进行健康筛查,促进疾病早发现、早诊断、早干预、早治疗;对患病人群开展针对性的诊疗与健康管理;对疾病恢复期和残疾人,开展有计划的功能训练、医疗护理和康复指导。

(三)家庭健康随访。家庭医生团队对上级医院下转的签约服务对象做好电话或上门随访及后续康复期诊疗等健康管理。家庭医生团队为签约居民提供电话或其他互联网+健康咨询服务,原则上咨询时间为每日8时至20时。加强老年人健康随访,在老年人体检等健康管理的基础上,为65岁以上老年人提供日常随访、定期检查等协议规定的老年人健康管理服务,为80岁以上老年人及失能半失能老人每年免费提供不少于一次的上门出诊服务。签约老人可享受包括测血压、体格检查、用药指导、健康咨询等服务。

(四)家庭病床服务。按照医政、医保等有关规定,为年老体弱、行动不便、重点慢性病人和重度残疾人等符合条件的患者开展家庭病床服务。在符合相关规定和确保医疗安全的前提下,根据签约服务对象需要,为其提供有偿的预约上门诊疗和护理等适宜服务。对于特殊患者提出的上门出诊服务(不提供院外静脉输液),应根据其病情轻重缓急,提出居家治疗、门诊治疗或转诊住院治疗的建议。

(五)中医药“治未病”服务。加强开展中医药适宜技术进社区工作,为签约居民提供中医药“治未病”服务。采集中医健康状态信息进行分析,予以寒热、阴阳和虚实等相关中医体质辨识,提出相应的中医药预防措施,通过理疗、食疗、药疗、针灸、推拿等传统中医养生和干预疗法,达到防患于未然或促进疾病康复、防止疾病转变的中医“治未病”目的。探索开展中医药互联互通服务,发挥上级医院中医名医优势和药事服务资源规模效应,通过家庭医生远程门诊系统等信息化远程诊疗,并集中统一代煎、制剂、制粒、送药上门,为居民提供安全、价廉、方便、可及的中医药服务。

(六)医疗卫生经济评估。在落实家庭医生签约基本医疗和公共卫生服务的基础上,充分发挥家庭医生医疗卫生资源与卫生经费“守门人”的作用。通过掌握签约对象的疾病既往史、就诊史、稳定期病情等,为签约居民的就医活动提供社会卫生经济学评估和建议,合理制定引导患者后期诊疗方案和路径,指导居民主动建立基层首诊、分级诊疗的有序就医观念,主动合理控制医疗卫生费用,避免出现患者盲目寻医、无序就医、过度医疗等。

六、建立签约服务保障机制

(一)建立家庭医生基层首诊机制。建立家庭医生门诊服务预约制度,签约居民在约定时段到签约家庭医生处或“家庭医生工作站”就诊。签约居民持社保卡在签约的基层医疗机构家庭医生处开通签约服务功能,并享受相应的医联体(对口协作单位)内转诊住院取消二次起付线等医保优惠支持政策。签约人员在基层医疗卫生机构就医,门诊医疗费不设起付标准,即参保居民合规的门诊医疗费直接进入社会统筹医疗保险基金按比例支付。签约人员由家庭医生推荐转诊上一级医院住院的,其住院合规医疗费用医疗保险基金起付标准按补差价起付,补偿比例在原基础上提高5个百分点。

(二)建立畅通的双向转诊机制。一是建立对口协作机制。辖区内的县级医疗机构与社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立对口协作关系,完善对口协作机制。县级医疗机构应建立健全对口协作管理组织,确定专人与社区卫生服务中心、乡镇卫生院对接联系,做到协作有人管,帮扶有方案,计划能落实,工作有成效。二是构建“绿色通道”。建立协作关系的上级医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院应在畅通预约就诊、预约检查、转诊渠道等方面建立专人联系工作机制,医疗资源优先向社区开放,上级医院专科门诊预约号至少5%并提前5天向家庭医生开放,住院病床提前3天预留3-5%给经家庭医生上转的患者,确保签约居民优先预约就诊、预约检查、优先转诊住院等优惠政策落到实处。家庭医生应及时跟踪、了解、掌握签约患者到上级医院就诊情况,加强与上级医院专科医师的沟通联系,及时接收病情稳定康复期患者,并按照专科医师的诊疗康复方案做好患者恢复期康复工作。专科医师要主动与家庭医生取得联系,指导家庭医生开展诊疗服务,定期到社区为患者提供康复指导,推动社区完成患者全程康复管理。三是落实急慢分治。县级医疗机构要加强社区卫生服务中心、乡镇卫生院家庭医生在岗培训工作,尤其要加强家庭医生对急诊病人以及慢性病患者急性发作的判断和应急处置、转诊能力的培训,切实提高应急救治水平。

(三)建立基层药品使用保障机制。放宽基层医疗卫生机构临床用药使用范围,将县级药品集中采购限价目录作为基层用药目录,按相关规定优先配备使用国家基本药物。基层医疗卫生机构药品采购全部执行公立医院药品集中招标采购政策,实行网上采购。对于患者确需延续上级医院长期用药医嘱以维持治疗的,家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品(麻醉药品除外)。对于诊断明确、病情稳定、依从性好的高血压、糖尿病等需要长期服药的慢性病签约患者,可一次性开具4-8周的单次处方治疗性药物量。

(四)建立签约服务收付费机制。建立完善家庭医生签约服务收付费机制,家庭医生签约服务费由医保基金、签约居民个人缴费和基本公共卫生服务经费补助三个部分组成。目前,签约服务费暂定为100元/人/年,其中医保基金预支付基准额60元,基本公共卫生服务专项经费补助30元,个人缴费10元。向签约居民提供约定的免费服务内容,除收取签约服务费外,不得另行收取其他费用。提供非约定的项目或向非签约居民提供医疗卫生服务,则按照物价和医保部门核定的标准收费和报销。医保部门要进一步完善其他签约服务相关项目收付费政策,如远程诊疗费、上级医院医生基层诊查费等收付费项目,另行调整家庭病床建床、家庭病床巡诊、出诊、家庭护理等项目价格,在原有规定服务价格和医保报销的基础上,由患者自行支付家庭医生有偿的上门服务劳务费。签约双方可协议约定个性化有偿服务包,经常性的诊疗和护理等项目可以年度或次数打包计费。五保户、精准扶贫户、残疾人等困难群体签约服务的有关费用纳入县级财政预算。

(五)建立签约服务激励机制。进一步完善基层医疗卫生机构绩效考核和增量绩效分配方案,加大向开展签约服务医务人员的激励分配倾斜力度。扣除成本后的家庭医生签约服务费主要用于激励签约服务团队。鼓励家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平,收入分配应与工作人员实际工作数量和工作质量相挂钩。完善其他综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜,增强全科医生职业的吸引力。建立家庭医生定期到上级医院进修学习制度。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队.按照有关规定给予表彰表扬。

(六)建立签约服务绩效考核机制。建立家庭医生团队签约服务责任制,将家庭医生团队签约服务工作纳入各单位年度绩效考核重点内容,强化考核引导作用。县卫计局和各医疗单位要制定家庭医生签约服务的考核方案与绩效评估细则,将家庭医生签约服务工作纳入基层医疗机构综合考核内容。建立以签约对象数量与构成、基层就诊比例、基本公共卫生服务完成率、居民满意度、健康管理效果、服务人群医保费用下降率等卫生经济学评价指标为重点的签约服务评价与考核指标体系,定期对家庭医生团队开展评价考核。考核结果与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队,建立相应惩处机制。

(七)建立签约服务技术支持机制。探索整合县级公立医院医学检验、病理、医学影像、心电诊断、消毒供应、血液透析等中心,向基层医疗卫生机构开放,通过实现区域资源共享,为家庭医生团队提供技术支撑。进一步完善区域医疗卫生信息平台,实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息协同共享。基层医疗机构可开发手机APP平台、微信公众号、微官网等,探索通过新媒体技术开展家庭医生签约服务工作宣传、医患互动等。加强家庭医生签约服务必需的健康随访管理设备配置,试点单位为家庭医生统一配备着装、出诊装备、交通工具等。

(八)建立签约服务舆论引导机制。组织相关行政人员和医务人员开展相关政策培训,加强家庭医生签约服务政策培训,进一步统一基层医疗机构卫技人员思想认识。家庭医生在签约服务活动中要向居民解释签约服务的内涵和差异化的用药、医保、价格等优惠政策,履行告知义务,引导居民积极签约。充分利用各种信息媒介,在基层医疗机构门诊大厅、候诊区、家庭医生工作站、门户网站、微信公众号等平台,采取多种形式广泛宣传、解读家庭医生签约服务的政策与内容,突出签约服务便民、惠民、利民的特点。大力宣传家庭医生先进典型,增强职业荣誉感,营造全社会尊重、信任、支持、参与家庭医生签约服务的良好氛围。

七、组织实施

(一)加强组织领导。要切实加强组织领导和统筹协调,形成政府主导、部门协作、全社会共同参与的工作机制,确保各项任务落实到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接,形成叠加效应和改革合力。

(二)强化分工协作。县医管委、卫计局、财政局、医保等相关部门要切实履行职责,合力推进家庭医生签约服务工作。医保部门要积极支持家庭医生签约服务所需政策支持,做好签约服务有关项目价格制定和调整的相关工作。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金,并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制。卫计、人社、医保部门要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的收入分配、人事、基本医疗保险支付等政策。民政局、扶贫办要提供核准建档立卡农村贫困人口,包括扶贫开发对象、农村低保对象具体人员名单及相关基础信息。县医管委、卫计部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织协调职能,调配医疗卫生资源,加强对签约服务行为的监管。

(三)加强督导评估。县医管委负责牵头,县直有关部门配合,建立工作调度、协调推进、政策调整完善制度,及时研究解决工作中遇到的困难和问题。强化开展签约服务相关工作培训、监测评估、督导考核等工作,将家庭医生签约服务相关工作纳入政府和医疗机构年度考核目标,作为医疗机构主要领导年度考核的重要依据。卫计局要指导落实签约服务工作,及时总结推广先进经验,以点带面推进工作开展。



创建时间:2017年09月29日
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