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柘荣县人民政府办公室转发县医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助制度实施办法(试行)的通知
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 柘政办〔2016〕118号 

柘荣县人民政府办公室转发

县医改办等部门关于完善城乡居民

医疗救助制度实施办法(试行)的通知

 

各乡(镇)人民政府,县直有关部门:

县医改办、民政局、财政局、人社局、卫计局、扶贫办等部门联合制定的《关于完善城乡居民医疗救助制度实施办法(试行)》已经县政府常务会议研究同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。

 

                      柘荣县人民政府办公室

                      2016年10月24日

柘荣县完善城乡居民医疗救助制度实施办法

(试行)

县医改办  县民政局  县财政局

县人社局  县卫计局  县扶贫办

 

为解决城乡困难群众的医疗保障问题,根据《中共福建省委、福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》(闽委发〔2015〕3号)和《福建省人民政府关于完善城乡居民医疗救助体系的实施意见》(闽政办〔2016〕10号)、《省卫计委关于完善疾病应急救助基金管理办法的通知》(闽卫医政〔2015〕142号)等精神,结合我县实际,现就我县完善城乡居民医疗救助体系,全面开展重特大疾病医疗救助工作,特制订如下实施办法。

一、总体要求与救助原则

1、总体要求:进一步完善多层次的城乡居民医疗救助体系,建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡居民医疗救助制度,加强医疗救助政策与基本医保改革的衔接,统筹集中各类医疗救助资金,加大医疗救助力度,切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题,努力实现困难群众“病有所医”的目标。

2、救助原则:我县城乡居民医疗救助工作坚持从全县经济和社会发展实际出发,保障困难群众基本医疗需求,加强医疗救助政策与相关社会保障制度相衔接的原则;坚持突出重点、分类施救、公开便捷,发挥医疗救助救急救难作用的原则;坚持政府主导、社会参与的城乡居民医疗救助体制原则。

二、功能定位

明确城乡居民基本医保资金和各类医疗救助资金的功能定位:在城乡居民基本医保、城乡居民大病保险的基础上,城乡居民医疗救助资金用于救助困难居民,保障困难群众基本医疗权益。

三、基金筹集

城乡居民医疗救助基金按已有规定由多渠道筹集,主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。同时,整合医疗救助资源,将省级财政每年安排的省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金并入城乡居民医疗救助基金。

四、救助对象

我县医疗救助对象是具有本地户籍、符合救助条件的城乡居民,分为四类:

第一类:特困供养人员(农村五保供养对象;城市“三无”人员,即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员)。

第二类:低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人(指持有第二代中华人民共和国残疾人证,参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾,残疾等级为二级(含二级)以上的人员)。

第三类:低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。

低收入家庭是指经乡镇人民政府审核、县民政部门认定、家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内(含两倍)、未享受城乡低保待遇的家庭。

第四类:因病致贫家庭重病患者。

因病致贫家庭是指因患重大疾病发生高额医疗费用、当年度自负合规医疗费用超过其家庭上年度经济总收入,造成其家庭实际生活水平低于我县最低生活保障标准的边缘家庭人员,或超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

五、救助方式及标准

医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展,努力构建多层次的救助模式。

1、资助参保参合

对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗的个人缴费进行资助。对第一、二类救助对象给予全额资助,保障其获得基本医疗保险服务。

2、特殊门诊救助

特殊门诊救助是对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的第一、二类救助对象进行医疗救助。城乡居民基本医疗保险确定的门诊特殊病种,特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%,全年累计救助金额不超过5000元。

3、住院救助

第一、二类救助对象在城乡基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内,第一类救助对象按90%、第二类救助对象按70%的比例给予救助,全年累计救助金额不超过1万元。

4、一次性定额救助

第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销、惠民医院减免及社会互助帮困等后,个人自付仍有困难的,可申请一年一次性定额救助,个人自付部份(指合规部份)在2—3万元之间(含2万元)予以医疗救助1000元,以后每增加1万元相应增加1000元救助,全年累计救助金不超过5000元(含)。

5、重特大疾病救助

第四类救助对象在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后,剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付,对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的,可向民政部门申请重特大疾病医疗救助。重特大疾病救助标准:①第一、二类对象,扣除各种医疗保险、商业保险、补助和社会救助后个人负担合规医疗费用部份仍在3万元以上(含)。②其他对象扣除各种医疗保险、商业保险、补助和社会救助后,个人负担合规医疗费用部份仍在5万元以上(含),救助标准按个人负担部分(指扣除了各种医疗保险、商业保险、补助和社会救助后的合规医疗费用),实行分段比例差额累进的办法。个人负担部份在3-5万元之间的部分(含3万元)按10%予以医疗救助,5万元(含)以上的部份按15%予以医疗救助,全年累计救助金额不超过1万元(含),年终若有节余将按个人负担部分的多和少进行排序,根据资金节余情况进行测算,对这类对象施行二次救助。

六、医疗救助服务

1、第一、二类救助对象住院和特殊门诊救助程序为:救助对象持社保卡等相关证件到定点医疗机构就诊,定点医疗机构按照医疗救助的有关规定,为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务,垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用,再与救助对象参保所在地城乡基本医疗保险经办机构结算,医疗保险经办机构再与当地县级民政部门结算,救助对象只需支付自付部分。未得到“一站式”即时结算服务(含异地就医)的第一、二类救助对象,在城乡基本医疗保险定点医疗机构就医并结算后,应持社保卡、身份证、本人(或监护人)银行账号及医保结算单等相关材料向县民政部门提出申请,并按规定享受救助。

2、申请一次性定额救助的医疗救助对象,应持当年度患病住院治疗的医保结算单及社保卡、身份证、本人(或监护人)银行账号等向乡镇人民政府提出申请,经低收入家庭审核认定、公示后,报县民政部门审批,并给予一次性救助。

3、申请重特大疾病救助的医疗救助对象,应持当年度患病住院治疗的医保结算单及社保卡、身份证、本人(或监护人)银行账号等向县民政部门提出申请,填写《福建省困难群众医疗救助申请表》,并经乡镇人民政府调查核实,公示后予以审批,并给予相应救助。

4、除“一站式”即时结算服务外,其他医疗救助资金可直接发放;有条件的地方,要采取社会化形式发放。

5、建立健全医疗救助工作的民主监督机制,接受群众的社会监督,做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

6、对确需到上级定点医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。

七、健全医疗救助保障机制

1、健全医疗救助筹资机制积极筹措医疗救助资金。健全财政主渠道保障机制。科学测算医疗救助资金需求,合理安排财政医疗救助资金。财政安排医疗救助资金不低于省、市文件规定的标准,以后年度将根据工作实际和经济发展状况相应增加,切实保障医疗救助工作所需。医疗救助资金实行专款专用,结余结转资金滚动编入下一年度医疗救助资金预算。

2、健全医疗救助结算机制。全面实现医疗救助即时结报平台与基本医疗保险、大病保险结算平台的有效衔接,实现即时结报结算机制。医疗救助的定点医疗机构及用药范围、诊疗项目等,原则上参照城乡居民基本医疗保险暂行办法和大病保险的相关规定。做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等方面的有效衔接。确保各项医疗政策落实到位。

3、健全救助对象管理机制。不断推进社会救助家庭经济状况核对工作,提高医疗救助对象认定准确性,确保资助特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童、最低生活保障边缘家庭成员医疗救助对象及时参加基本医疗保险和大病保险。

4、健全救助监管诚信机制。加强社会救助诚信体系建设。救助对象以隐瞒、造假等手段骗取医疗救助金的,一经核实,审核审批机关应给予批评教育,停止医疗救助,并责令退回非法获得的救助资金;数额巨大,情节严重的将依法追究法律责任。

5、健全社会力量参与机制。医疗救助与慈善等社会力量衔接机制,支持、引导慈善等社会力量积极参与医疗救助形成对政府救助的有效补充。注重发挥慈善组织、专业社会工作机构优势,为医疗救助对象提供医疗补助、心理疏导、亲情陪护等服务,帮助困难群众减轻医疗负担和心理压力。

八、强化组织与实施

1、强化组织领导

各乡镇、县直有关部门要加强组织领导,落实管理责任,加大资金投入,强化督促检查,务求取得实效。

(1)民政部门主管医疗救助工作,要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等,科学测算医疗救助资金需求,负责编制做好年度医疗救助资金预决算、救助对象的认定和医疗救助的具体经办实施工作,实时更新医疗救助对象数据信息,并将数据信息即时提供给城乡居民医保经办机构。

(2)财政部门负责医疗救助资金的筹集,年度医疗救助资金预算审核、拨付,要根据测算的资金需求和上级财政补助资金的情况,合理安排本级财政医疗救助资金,纳入年度预算,并提供工作经费保障。

(3)卫计部门负责参加新农合(含城镇居民基本医疗保险)的救助对象的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。加强对定点医疗机构的监管,规范医疗服务行为,督促落实医疗优惠政策;并将计划生育特殊家庭成员名单及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

(4)扶贫部门负责建档立卡贫困人口的认定,并将名单及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

(5)残疾人联合会负责重度残疾人的认定,并将重度残疾人名单及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

(6)审计、监察部门负责对医疗救助资金的审计监督,确保资金安全和合理使用。

2、强化统筹协调

民政、财政、人社、卫计等部门要加强协调配合,做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等的政策衔接,进一步提升城乡居民医疗救助管理和服务水平,加强救助对象审核,规范资金管理,提高资金效益,增强救助可及性,更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题和特殊问题要充分利用联席会议协调。各乡镇承担医疗救助的综合管理职责,要充分利用社会救助协调工作机制,专题研究解决措施,避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

3、强化责任管理

(1)各乡镇救助对象的调整、减员情况应及时上报主管部门审批、备案,并在7个工作日内录入“一站式”结算服务系统,以便主管部门审核通过。如逾期不报、瞒报,从而影响救助工作的,将由主管部门责令经办人员限期改正,情节严重的,将根据相关政策、法规,追究当事人的责任。

(2)在救助工作中弄虚作假,或随意扩大救助范围,造成恶劣影响,导致救助工作混乱的,按相关规定追究责任人的相关责任。

(3)在救助工作中,因救助对象把握不准确,病种掌握不清,造成救助金额不到位的,将责令责任人限期纠正。

(4)城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗规定的病种用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录之外的费用,由病患救助对象个人自行支付,严禁纳入医疗救助金额的范围计算。

本实施办法从2016年2月1日开始实施,由县民政局负责解释,之前我县医疗救助相关政策与本实施办法不一致的,以本实施办法为准。

 

附件:柘荣县城乡医疗救助重大疾病和一般疾病病种范围

 

  

附件

 

柘荣县城乡医疗救助重大疾病和一般疾病病种范围

 

重大疾病病种范围:各类恶性肿瘤、慢性白血病(慢性粒细胞白血病)、慢性肾功能衰竭、尿毒症、终末期肾病、器官移植术后排斥药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病(精神分裂症),急性白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病),先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄),艾滋病机会性感染;糖尿病(合并心、脑、肾并神经系统慢性病变)、脑卒中后遗症、脑梗死、肝硬化(失代偿期)、肺结核病、帕金森氏病、原发性高血压病(合并心、脑、肾损害)、急性心肌梗塞、冠心病(合并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大)、重症肌无力、唇腭裂、尿道下裂、苯丙酮尿症。

一般疾病指除以上重大疾病病种外的其他疾病。

 

创建时间:2016年11月02日
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