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贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表
2013年12月30日 来源:残联 作者:残联 浏览次数:2953

贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表

姓 名

性别

□男  □女

民族

出生年月

身份

证号

联系

电话

家庭住址

邮政

编码

监护人姓名

工作单位

肢残部位

□上肢  □下肢  □脊柱

是否需要

辅助器具

□是

□否

家庭经济

状况

    家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线              

□家庭经济困难               

户口

类别

□农业户口 

□非农业户口

享受医疗

保险情况

□享受城镇居民基本医疗   □享受新型农村合作医疗

□享受医疗救助           □享受其他医疗保险  

□无医疗保险

个人或监护人申请

申请人:

年   月  

乡镇(街道)残联初筛

意见

审核人:

 

   月   日

县(市、区)残联复筛

意见

                                 

                                  审核人:

                                   

                                       

设区市残联复筛意见

                                 

                                  审核人:

                                   

                                         

填表说明:由街道(乡镇)残联负责填写,报县市两级残联审核。