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假肢矫形器装配服务工作统一用表申请审批表
2013年12月30日 来源:残联 作者:残联 浏览次数:2736

1           假肢矫形器装配服务工作统一用表

申请审批表

申请人姓名

 

□ 男    □女

出生日期

   

 

□ 汉族  □少数民族

身份证号码

联系方式

宅电

手机

家庭通讯地址

邮编

残疾类别

□视力残疾:○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾

□肢体残疾:○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻  □多重残疾

辅助器具需求

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

享受医疗保险

情况

□ 享受城镇职工基本医疗   □享受农村合作医疗  

□享受医疗救助   □享受其它医疗保险   □无医疗保险

本人申请

                申请人:

                     

居(村)委会意见

                 审核人:

                

                                         

    )残联

审批意见

                审核人:

               

                     

    )残联

审批意见

                审核人:

               

                     

填表说明:1、残联审批意见按照各省规定执行;

2、此表由终审部门留存。用√在□或○符合项中标出

2

假肢矫形器装配服务工作统一用表

评估适配表

姓名

 

性别

男□ 女□

民族

身份证号

 

联系电话

 

家庭地址

 

邮政编码

 

        

□视力残疾:○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾

□肢体残疾:○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □多重残疾

济状

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

类别:  □假肢及矫形器类   □生活自理类    □个人移动类 

        □信息交流类       □助视器        □其它:

助器 具记

次数

数量

适配时间

1

2

3

4

5

回访维修情况

次数

时间

回访人

情况说明

1

2

3

填表单位(公章):

填表人:                  审核人:                 填表日期:

填表说明:

1.此表由服务机构填写,一式二份,一份县(区)残联存档,一份装配站留存,放入假肢装配受助人个人档案。

2.填表时用√在□或○符合项中标出

3

假肢矫形器装配服务工作统一用表

假肢装配补贴登记表

     市(地区)                        档案编号  

基本情况

姓名

性别

 

 

民族

身份证号

联系电话

家庭地址

      

邮政编码

截肢原因

交通事故     工伤 □    疾病 □     其它□

截肢时间

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线                

2.农村领取社会救济金                             

3.家庭经济困难                                  

个人补贴申请

                                          

申请人:              申请日期:

残联审批意见

签字:                 盖章:                 日期:

补贴情况

1.全部免费  

2.部分减免(填写实交金额数):

申请人签字:              日期:

填表说明:

1.本表由残联填写,一式二份,一份残联存档,一份装配站留存,放入假肢装配受助人个人档案。

2.填表时,选项内容在符号“□”上打钩;其他内容如实填写。
3.补贴情况由申请人确认并签字。


4

假肢矫形器装配服务工作统一用表

上肢假肢装配信息筛查表

        市(地区)  

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢部位

左:大腿 □ 小腿 □  :大腿 □ 小腿 □           

截肢时间

截肢  原因

残肢状况

残肢形状

      圆柱     圆锥       圆锤      畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

残肢截肢部位

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:5;left:0px;margin-left:110px;margin-top:5px; width:300px;height:317px'20071101014179911.jpg

筛查人员签字

筛查日期

填表说明:

1.本表由假肢技师(或掌握筛查要求的基层残联人员)填写,装配站存档。

2. 填表时,选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实填写。

 3. 临床症状选项内容请在图形相应位置打钩;其他内容如实记录。

5

假肢矫形器装配服务工作统一用表

下肢假肢装配信息筛查表

        市(地区)  

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢部位

左前臂 □ 右前臂 □           

截肢时间

截肢  原因

残肢状况

残肢形状

        圆柱     圆锥       圆锤       畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

残肢截肢部位

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:6;left:0px;margin-left:110px;margin-top:1px; width:269px;height:324px'20071101055534883.jpg

筛查人员签字

筛查日期

填表说明:

1.本表由假肢技师(或掌握筛查要求的基层残联人员)填写,装配站存档。

     2. 填表时,选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实填写。

3. 临床症状选项内容请在图形相应位置打钩;其他内容如实记录。

6

假肢矫形器装配服务工作统一用表

小腿假肢装配信息记录表

        市(地区)装配站                档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢状况

截肢部位

左腿    右腿

截肢时间

截肢     原因

残肢形状

      圆柱      圆锥       圆锤       畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

小腿假肢装配测量记录

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:1;left:0px;margin-left:24px;margin-top:1px; width:491px;height:354px'图7.bmp

技师签字

 

受助人 签字

装配日期

填表说明:

1.本表由假肢装配技师填写,放入假肢装配个人档案中,装配站留存。

      2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

7

假肢矫形器装配服务工作统一用表

大腿假肢装配信息记录表

        市(地区)装配站               档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢状况

截肢部位

左腿    右腿

截肢时间

截肢     原 因

残肢形状

      圆柱      圆锥       圆锤       畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

大腿假肢装配测量记录

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:2;left:0px;margin-left:-5px;margin-top:4px; width:544px;height:349px'图6.bmp

假肢技师签字

 

受助人签   

装配日期

填表说明:

1.本表由假肢装配技师填写,放入假肢装配个人档案中,装配站留存。

2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

8

假肢矫形器装配服务工作统一用表

髋离断假肢装配信息记录表

        市(地区)装配站               档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢状况

截肢部位

左腿    右腿

截肢时间

截肢     原因

残肢形状

      圆柱      圆锥       圆锤       畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

大腿假肢装配测量记录

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:7;left:0px;margin-left:-2px;margin-top:4px; width:543px;height:321px'图4.bmp

假肢技师签字

 

受助人签   

装配日期

填表说明:

1.本表由假肢装配技师填写,放入假肢装配个人档案中,装配站留存。

2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

9

假肢矫形器装配服务工作统一用表

膝离断假肢装配信息记录表

        市(地区)装配站               档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢状况

截肢部位

左腿    右腿

截肢时间

截肢     原因

残肢形状

      圆柱      圆锥       圆锤       畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

大腿假肢装配测量记录

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:8;left:0px;margin-left:-4px;margin-top:7px; width:545px;height:308px'图5.bmp

假肢技师签字

 

受助人签   

装配日期

填表说明:

1.本表由假肢装配技师填写,放入假肢装配个人档案中,装配站留存。

2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

10

假肢矫形器装配服务工作统一用表

上臂假肢装配信息记录表

        市(地区)装配站                档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢状况

截肢部位

左前臂    右前臂

截肢时间

截肢     原因

残肢形状

      圆柱      圆锥       圆锤       畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

前臂假肢装配测量记录

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:3;left:0px;margin-left:-6px;margin-top:1px; width:549px;height:372px'图2.bmp

                             

技师签字

 

受助人 签字

装配日期

填表说明:

1.本表由假肢装配技师填写,放入假肢装配个人档案中,装配站留存。

      2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

11

假肢矫形器装配服务工作统一用表

前臂假肢装配信息记录表

        市(地区)装配站                档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

截肢状况

截肢部位

左前臂    右前臂

截肢时间

截肢     原因

残肢形状

      圆柱      圆锥       圆锤       畸形

残肢表面

疤痕     神经瘤     囊肿     骨刺       其他

前臂假肢装配测量记录

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:4;left:0px;margin-left:-6px;margin-top:3px; width:549px;height:337px'IMG

                             

arm05

技师签字

 

受助人 签字

装配日期

填表说明:

1.本表由假肢装配技师填写,放入假肢装配个人档案中,装配站留存。

      2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

12           假肢矫形器装配服务工作统一用表

假肢使用情况随访记录表

         市(地区)装配站             档案编号   

基本情况

  

  

民族

随访方式

入户   电话□   信函□   其他□

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

产品种类

装配时间

装配地点

生活环境

城市    农村    山区    平原     路况 :好    一般□   差□

假肢状况

局部皮肤有无红肿、破溃

       没有 □

承重部位是否合理

                   

免荷部位是否合理

                  

悬吊部位是否合理

                   

假肢对线是否合理

                  

假脚有无断裂

                没有 □

接受腔有无损坏

                没有 □

肩带安装位置是否合适

                   

肩带有无损坏

                没有 □

手皮有无损坏

       没有 □

其他

假肢使用情况

每天行走(1510公里以上)

1公里    5公里 □   10公里 □

负重能力(102030公斤以上)

10公斤   20公斤□   30公斤□以上

骑车(能、不能)

                不能 □

其他

状况改善

就业或劳动能力(能、否)

                不能 □

生活自理情况(完全、部分)

完全      部分 □

随访人签 

受助人签 

随访日期

填表说明:1.假肢装配后三个月内对受益人进行随访。

          2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

13

假肢矫形器装配服务工作统一用表

假肢使用情况维修记录表

        市(地区)装配站              档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

假肢种类

小腿假肢    大腿假肢 □

上肢假肢 □

装配时间

装配地点

维修内容

接受腔

维修    更换 □

维修 时间     方式

金属连接件

维修    更换 □

假脚

橡胶    聚氨酯□

内衬套

维修    更换 □

小腿假肢膝上环带

维修    更换 □

大腿假肢悬吊带

维修    更换 □

对线调整

肩带

维修    更换 □

手皮

维修    更换 □

其他

维修情况说明

维修人员签字

1

受助人签字

1

2

2

3

3

填表说明:

1.本表由假肢装配技师填写,存入受助人个人装配档案,装配站留存。

2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

14

假肢矫形器装配服务工作统一用表

下肢矫形器装配信息筛查表

        市(地区)  

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

残疾部位

 大腿  小腿  足部□

致残时间

致残     原因

临床症状描述示意图

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:63;left:0px;margin-left:330px;margin-top:44px; width:209px;height:250px'7051de95f7ac0e2dde5324039f03da3f.gifspan style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:11;left:0px;margin-left:314px;margin-top:28px; width:209px;height:250px'7051de95f7ac0e2dde5324039f03da3f.gifspan style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:9;left:0px;margin-left:1px;margin-top:41px; width:176px;height:232px'un膝内翻titled.bmpspan style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:10;left:0px;margin-left:162px;margin-top:41px; width:178px;height:237px'un膝外翻titled.bmp

筛查人员签字

筛查日期

填表说明:

1. 本表由矫形器装配技师填写,存入受助人个人装配档案,装配站留存。

2选择表中内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。

3.临床症状选项内容请在图形相应位置打钩;其他内容如实记录。

15

假肢矫形器装配服务工作统一用表

踝足矫形器装配信息记录表

     市(地区)装配站            档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

残疾状况

残疾部位

足部 小腿□ 大腿□

致残时间

致残     原因

残疾症状

下肢矫形器装配测量记录

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:17;left:0px;margin-left:54px;margin-top:6px; width:334px;height:285px'图112.bmpspan style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:35;left:0px;margin-left:321px;margin-top:182px; width:12px;height:34px'span style='mso-ignore: vglayout;;z-index:29;left:0px;margin-left:277px;margin-top: 224px;width:70px;height:2px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:18;left:0px;margin-left: 117px;margin-top:215px;width:84px;height:2px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:36;left:0px;margin-left: 316px;margin-top:227px;width:28px;height:24px'span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:34;left:0px;margin-left:321px;margin-top:253px; width:12px;height:34px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:33;left:0px;margin-left: 389px;margin-top:153px;width:57px;height:39px'span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:31;left:0px;margin-left:412px;margin-top:90px; width:12px;height:54px'span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:32;left:0px;margin-left:412px;margin-top:205px; width:12px;height:52px'span style='mso-ignore: vglayout;;z-index:28;left:0px;margin-left:286px;margin-top: 91px;width:159px;height:2px'span style='mso-ignore: vglayout;;z-index:30;left:0px;margin-left:306px;margin-top: 254px;width:139px;height:2px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:23;left:0px;margin-left: 91px;margin-top:120px;width:34px;height:30px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:22;left:0px;margin-left: 93px;margin-top:91px;width:32px;height:31px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:26;left:0px;margin-left: 9px;margin-top:91px;width:31px;height:25px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:27;left:0px;margin-left: 9px;margin-top:120px;width:31px;height:24px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:24;left:0px;margin-left: 44px;margin-top:106px;width:49px;height:2px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:25;left:0px;margin-left: 44px;margin-top:129px;width:49px;height:2px'span style='mso-ignore: vglayout;;z-index:21;left:0px;margin-left:123px;margin-top: 106px;width:65px;height:2px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:20;left:0px;margin-left: 123px;margin-top:129px;width:65px;height:2px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:19;left:0px;margin-left: 72px;margin-top:197px;width:42px;height:33px'

技师签字

 

受助人 签字

装配日期

填表说明:

       1.本表由矫形器技师(或掌握筛查要求的基层残联人员)填写,装配站存档。

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:61;left:0px;margin-left:495px;margin-top:1px; width:23px;height:22px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:12;left:0px;margin-left: 367px;margin-top:5px;width:22px;height:20px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:13;left:0px;margin-left: 159px;margin-top:9px;width:17px;height:16px'  2.患肢测量图中,   图为两围长间的距离尺寸,   图为围长尺寸,  图为高度尺寸。

     3.填表时,选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实填写。

16         假肢矫形器装配服务工作统一用表

膝踝足矫形器装配信息记录表

        市(地区)装配站                档案编号   

基本情况

  

  

民族

身份         证号

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

残疾状况

残疾部位

足部 小腿□ 大腿□

致残时间

致残     原因

残疾症状

下肢矫形器装配测量记录

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技师签字

 

受助人 签字

装配日期

填表说明:

1.本表由矫形器技师(或掌握筛查要求的基层残联人员)填写,装配站存档。

span style='mso-ignore:vglayout; ;z-index:15;left:0px;margin-left:494px;margin-top:2px; width:22px;height:23px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:14;left:0px;margin-left: 370px;margin-top:5px;width:22px;height:20px'span style='mso-ignore:vglayout;;z-index:16;left:0px;margin-left: 159px;margin-top:8px;width:17px;height:16px'2.患肢测量图中,  图为两围长间的距离尺寸,   图为围长尺寸   图为高度尺寸。

3.填表时,选项内容在符号“□”上打钩;其他内容如实填写。

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假肢矫形器装配服务工作统一用表

矫形器使用情况回访记录表

         市(地区)装配站             档案编号   

基本情况

  

  

民族

回访方式

入户   电话□   信函□   其他□

联系         电话

家庭        地址

邮政        编码

矫形器产品种类

装配时间

装配地点

生活环境

        :好 □ 一般 □ 差 □

矫形器状况

表面是否有裂痕

        没有 □

连接部件是否松动

                   

固定带是否断裂

                   

三点矫正力是否合理

                   

免荷部位是否合理

                  

边缘是否圆滑流畅

                  

其他

状况改善

就业或劳动能力(能、不能)

                不能 □

生活自理情况(完全、部分)

         完全      部分 □

回访人签 

受助人签 

回访日期

填表说明:

1.矫形器装配后三个月内对受益人进行回访。

    2选项内容请在符号“□”上打钩;其他内容如实记录。