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彩票公益金项目辅助器具申请审批表
2013年12月30日 来源:残联 作者:残联 浏览次数:1928

彩票公益金项目辅助器具申请审批表

申请人姓 名

性 别

□男      □女

出生日期

   

 

□汉族    □少数民族

身份证号码

联系方式

宅电

手机

家庭通讯地址

邮政编码

        

□视力残疾:○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾

□肢体残疾:○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻  ○其他     □多重残疾

辅助器具需求

家庭经济

状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线              

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭  

享受医疗

保险情况

□享受城镇职工基本医疗   □享受农村合作医疗

□享受医疗救助           □享受其他医疗保险    □无医疗保险

本人申请

                       

                                        申请人:

                                             

居(村)委会意见

                  审核人:

                 

                          

县残联

审批意见

                

                  审核人:

                 

                          

 市残联

审批意见

                  审核人:

                 

                          

省辅具中心

                  审核人: